临床表现
临床表现:
肺气肿发病徐缓,病程漫长,稳定期-加重期交替。
1.症状
(1)咳嗽咳痰:
肺气肿患者常有多年的咳嗽咳痰史。稳定期咳嗽、咳痰可较轻,为白色黏痰;合并呼吸道感染时咳嗽、咳痰加重,为脓痰。
(2)胸闷气急:早期多在活动后如登楼或快步行走时感气急;逐渐发展到平路行走时亦感气急;后期则在起居活动,如洗脸、刷牙、系鞋、穿衣、说话,甚至静息时也感气急。病人常喜取前俯坐位(可使辅助呼吸肌参与活动),缩唇呼气或出现呼气呻吟。
(3)疲乏、纳差、体重减轻等:在老年肺气肿患者中十分常见。
(4)发热:合并感染时常有发热。
嗜睡或烦躁不安、
神志障碍、
头痛、多汗、手扑翼样震颤等,多提示合并有呼吸衰竭的可能。
尿少、下肢水肿、唇指发绀、心慌等,多提示合并有肺心病右心衰竭的可能。
2.体征 早期多无异常,严重者可见“桶状胸”。老年肺气肿由于发病年龄较晚,此时肋软骨已钙化,所以老年肺气肿患者中典型的桶状胸并不多见,但常见有肋间隙增宽。肺叩诊呈过清音,肝浊音界下移,心浊音界缩小或消失。呼吸音和语音减弱,呼气延长,有时肺底可闻干湿啰音,心音低远。
合并有呼吸衰竭者还可见血压升高、发绀、球结膜水肿、眼球震颤、两侧瞳孔大小不一、手扑翼样震颤等。
合并有右心衰竭者还可见发绀、颈静脉怒张、肺动脉瓣第2音亢进或分裂、肝脏肿大、肝-颈静脉回流征阳性、下肢凹陷性水肿等。
3.分型与分期
(1)分型:如上所述,
肺气肿发生存在2种模式:病因-
肺气肿-
慢性支气管炎,病因-
慢性支气管炎-
肺气肿。
阻塞性肺气肿或COPD在临床表现上可以分为2种类型,即气肿型亦称红喘型(PP型)和支气管炎型亦称紫肿型(BB型);还有一些患者不符合以上两型的典型表现,亦称之谓“混合型”(X型)。
①BB型:患者的支气管炎症病变比较严重,
肺气肿病变较轻,咳嗽、咳痰史突出,体型多较胖,常有发绀、颈静脉怒张和下肢水肿,肺底常可闻干、湿啰音,肺通气功能损害明显,弥散功能正常,常存在低氧血症和高碳酸血症,血细胞比容增高。该型患者多患有慢性肺源性心脏病,易发展为呼吸衰竭或心力衰竭,预后较差,高龄患者中少见此型。
②PP型:患者的
肺气肿病变较重,
慢性支气管炎病变较轻,多见于老人,体质消瘦,气促明显,一般没有发绀,常取特殊体位——两肩高耸,两臂扶床(椅),吹哨样呼气,X胸片肺透亮度明显增高,肺纹理减少,残气率明显增高,通气功能损害较轻,血细胞比容正常,血气检查多正常或轻度损害。
(2)分期与分度:
一期(无症状期):患者无明显症状,X线和肺功能检测无明显异常,只有在病理切片上有轻度的
肺气肿改变。
二期(肺通气功能减退期):患者可能有咳嗽、咳痰、气短、气促、查体及X线检查有
肺气肿征,肺功能检测有通气功能障碍和残气量增加。
三期(低氧血症期):除以上表现外还有发绀和PaO2降低。
四期(二氧化碳潴留期):患者可能出现神志和
意识障碍,PaCO
2升高。
五期(慢性肺源性心脏病期):它又分为代偿期与失代偿期。
这种分期法由于它的三、四、五期经常不顺序发生或同时存在,近年来临床上渐少采用。
②美国胸科协会后来又依据肺功能损害将其分为3期:
Ⅰ期:秒量(FEV1.0)≥预计值的50%。
Ⅱ期:FEV1.0为预计值的35%~49%。
Ⅲ期:FEV1.0<预计值的35%。
也有依据残气率(RV/TLC)来分度:
③临床上更多用的分期是依据其临床表现分为稳定期与加重期。
加重期
肺气肿:患者因气候等诱因使病情急剧加重,咳嗽、咳痰、气促加重,痰量增加,痰变脓性,可伴有发热、肺部可闻密集的干湿啰音、白细胞总数或中性白细胞比例增高、发绀等。甚至出现心慌、颈静脉怒张、
肝大、下肢水肿及(或)神志-
意识障碍、球结膜水肿、手扑翼样震颤等心力及(或)呼吸衰竭的表现。
稳定期
肺气肿:患者病情稳定,痰为白黏痰,肺部湿啰音少或无,没有发热和白细胞总数或中性白细胞比例增高,没有心肺功能衰竭征象。
治疗
治疗:老年肺气肿的治疗应包括稳定期的管理与加重期的治疗两个方面。
1.稳定期的管理 稳定期管理的重点是康复治疗,其目的是提高患者的生活质量,减少急性发作次数和延长生存期。
(1)改善患者的一般状况:
①动员患者戒烟:吸烟是肺气肿的头号危险因素,戒烟可以减轻症状和减慢肺功能损害的进展。大量资料证明,停止吸烟和长期吸氧可以显著延缓肺气肿的自然进程。
②加强营养、增强机体免疫力:营养不良不仅损害了肺功能和呼吸肌功能,也削弱了机体免疫机制。所以,肺气肿患者应加强营养。耐寒锻炼,适度的运动锻炼(如散步、保健操、太极拳等),扶正固本类中药,肌注酪蛋白(核酪)或冻干卡介苗等可以增强体质,防止感冒和下呼吸道感染。
③科学知识宣教和指导:老年肺气肿患者由于病程长,反复发作,社会活动能力受限而往往处于焦虑、抑郁或恐惧中。这不利于康复和生活质量的提高。卫生知识宣教,指导患者进行正确的康复锻炼,增强心理健康。
(2)呼吸训练:指导患者作腹式呼吸和缩唇呼气——先作缩唇呼气,腹肌收缩使腹压升高,膈肌上抬;随后经鼻吸气,腹肌放松隆起,膈肌收缩下移。这种深缓细匀的腹式呼吸可以使胸腹呼吸协调,增加潮气量,减少无效腔通气,减慢呼吸频率,增加氧合,减少呼吸氧耗;缩唇呼气可以使气道外口段压力增高,等压点移向中央气道,防止小气道在呼气时过早闭合,减少肺内气体残留,减轻通气/血流比的失调。
(3)呼吸肌锻炼:老年肺气肿患者的呼吸肌营养不良和疲劳是低通气与呼吸衰竭的重要基础及诱因。呼吸肌锻炼对于老年肺气肿患者的康复来说是非常重要的。呼吸肌锻炼常用方法有阻力呼吸与运动锻炼。如使用呼吸阻力器呼吸,它增加吸气阻力,达到锻炼呼吸肌的目的,经锻炼后呼吸肌的力量和耐力可以明显提高。应注意的是阻力呼吸锻炼时,阻力过小将达不到锻炼目的,过大则易诱发呼吸肌疲劳。
(4)家庭氧疗:氧疗可以改善患者症状,提高工作效率,增加活动强度,扩大活动范围,延长生存期。每天坚持15h低流量持续吸氧比间断吸氧效果好。随着供氧器械的改进,家庭氧疗已成为可能。氧浓缩器、液氧贮器等体积小,使用方便,适于家庭氧疗。
下列稳定期患者应进行家庭氧疗——PaO2<7.3kPa(55mmHg)者;合并有肺心病或继发红细胞增多症,PaO2为7.3~8.0kPa(55~60mmHg)者;PaO2>8.0kPa(60mmHg),但夜间睡眠时SaO2<88%者。
(5)其他:非创伤性机械通气也适用于重症肺气肿患者的家庭管理。在医生指导下作面罩+间断辅助性机械通气可以使呼吸肌得到休息,缓解呼吸肌疲劳,改善呼吸肌功能。
最近有不少报道,阿米脱林甲磺酰酸(almitrine bismesylate)不仅能兴奋呼吸,而且可以改善通气/血流比,提高血氧分压,适用于重症肺气肿的稳定期治疗。
2.加重期的治疗
(1)控制呼吸道感染:肺气肿合并轻、中度呼吸道感染的病原菌多为肺炎球菌、嗜血流感杆菌、卡他布拉汉菌和金黄葡萄球菌;重症常以G-杆菌为主。一旦发生感染,应早期、足量使用敏感的抗生素,疗程也需适当延长。
轻、中度呼吸道感染多以口服抗生素为主。作为试验性治疗可选用
羧苄西林(羧
氨苄西林)、新一代的大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类抗生素和第一、二代头孢类抗生素。疗程一般为5~10天。
重度呼吸道感染以静脉给予抗生素为主。可先选用二、三代头孢类抗生素、氟喹诺酮类抗生素,试验性治疗3~5天,以后则根据痰菌学和药敏结果及时调整抗生素。在老年肺气肿合并重度呼吸道感染中,厌氧菌和真菌感染的比例比较高,应高度警惕。厌氧菌感染可先选用替硝唑、克林霉素(氯林可霉素)或第三代头孢类抗生素。真菌感染(绝大多数是白色念珠菌)可选用氟康唑,每次口服100mg,2次/d,疗程至少2周。
老年人的肾功能随增龄而明显减退,故主要经肾排泄或明显肾毒性的抗生素,如氨基糖甙类等应慎用,必要用时应适当减量。
(2)祛痰:临床上通常应用的药物是祛痰药和黏液溶解药。前者多通过刺激胃黏膜反射性增加呼吸道分泌,使痰变稀而易于咳出;后者是直接裂解黏性成分,降低痰液黏稠度而易咳出。
氨溴索(
沐舒痰,mucosolvan)可以调节、平衡黏液腺与浆液腺的分泌功能,增加浆液分泌使痰液变稀;刺激改善纤毛运动,促进排痰;刺激肺表面活性物质形成,减少黏液对终末气道的黏附,防止黏液形成团块而易于流动,防止终末气道的塌陷,保持小气道通畅;不仅能起到很好的祛痰作用,而且还能提高病灶中抗生素的浓度,是一个比较理想的祛痰药,每天剂量60mg。
雾化吸入也可以使呼吸道分泌物稀释,使痰液易于咳出。
(3)解痉平喘:老年肺气肿患者经常合并有慢性支气管炎,它们所引起的气流阻塞是进行性的,可能伴有气道高反应性,部分表现是可逆的。使用解痉平喘药可以改善气流阻塞。临床常用的解痉平喘药为β
2-肾上腺素能受体激动药、抗胆碱能药、
茶碱类及皮质激素。β
2-肾上腺素能受体激动药、抗胆碱能药应以吸入为主。老年患者因β受体敏感性下降,使用β
2-肾上腺素能受体激动药的效果往往不甚理想。目前临床上常用的抗胆碱能药是
异丙托溴铵(
溴化异丙托品),该药吸入后5min起效,30~90min达高峰,持续作用时间4~6h,不易吸收,局部应用十分安全。严重发作可选用
氨茶碱静脉滴注,最好采用血清浓度监控维持其血清浓度在10~12μg/ml,伴有夜间支气管痉挛者可采用
茶碱控释或缓释剂。糖皮质激素的口服或静脉给药,通常仅短期用于伴有喘息的慢性支气管炎急性发作或严重呼吸衰竭之际。部分老年肺气肿患者伴发有肾上腺皮质功能减退,长期给予“生理剂量”的皮质激素(如地塞米松0.375mg或泼尼松2.5mg每天或隔天1次)常有助于症状的控制和减少发作次数;还有一些没有肾上腺皮质功能减退征象的肺气肿患者,长期使用激素也可以改善症状。但老年患者长时间使用皮质激素不良反应甚多,应慎重,必要时最好采用定量雾化吸入给药。
(4)改善缺氧:加重期肺气肿患者都有不同程度的缺氧,以低流量持续给氧为好。重症肺气肿患者都有
二氧化碳潴留的趋势,呼吸中枢对
二氧化碳敏感性下降,缺氧是惟一的呼吸中枢激动药,高浓度给氧或企求“完全”纠正缺氧将可能诱发呼吸衰竭。此时应进行机械通气,在没有机械通气的情况下也可以试用高频喷射给氧+呼吸兴奋药。
(5)营养支持和维持水-电解质平衡:老年肺气肿患者食纳差又往往合并有营养不良,它不仅损害了机体的免疫功能,也损害了呼吸肌功能。所以,静脉补充热量和氨基酸、蛋白质是十分必要的。加重期的肺气肿患者常合并有水-电解质平衡紊乱,应及时予以纠正。
(6)其他严重合并症的防治:老年肺气肿患者常常合并心-肺功能衰竭、气胸、肺栓塞等,它们使病情急剧恶化,甚至危及生命,应及时予以抢救。
老年肺气肿多继发于慢性支气管炎,二者常同时存在,其管理与治疗密不可分。由于COPD的患病率全球性回升,为了使患者能够在分级医疗设施(社区、市级、市级以上医疗单位)的监控下得到持续性的诊治,有效地控制病情的进展,一些发达国家都制定了“COPD医疗管理指南”,中华医学会于1997年根据我国实际情况并参照ATS及ERS制定的“COPD诊治指南”,制订了我国的“COPD诊治规范(草案)。